Régime de soins de santé

Aperçu

Les principaux intervenants

Admissibilité et adhésion

Admissibilité et adhésion pour le corps professoral à temps partiel

Fonctionnement du régime

Coût de la protection

Frais admissibles

Médicaments

Régime d’assurance médicaments de la RAMQ

Soins d’urgence et assistance voyage à l’extérieur de votre province de résidence

Frais d’hospitaliers, frais médicaux et paramédicaux

Prestations d’assistance voyage

Hospitalisation

Soins médicaux majeurs

Psychologues et psychiatres

Soins de la vue pour les groupes d’employés admissibles

Exclusions et restrictions

Protection supplémentaire

Demandes de règlement

Si vous bénéficiez d’une autre protection

En cas de...

Cessation de la protection

Numéro de contrat

Sur le sentier de la santé

Régime de soins dentaires

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Frais admissibles

Le régime de Concordia prévoit le remboursement d’une vaste gamme de frais, tels que les frais engagés pour :

• les médicaments sur ordonnance;
• les soins d’hospitalisation; et
• certains soins et fournitures médicaux et paramédicaux que le régime provincial d’assurance maladie ne prend pas en charge.

Les remboursements sont fondés sur les frais raisonnables et habituels facturés pour les services rendus dans la région où ils sont engagés.

Tous les soins et toutes les fournitures doivent être nécessaires du point de vue médical et prescrites par un médecin autorisé, à moins d'indication contraire.

En cas de doute quant au remboursement de certains frais, veuillez vous informer auprès de Desjardins Sécurité financière avant de les engager. L’assureur, et non l’Université, veille à la mise en application des conditions de la police d’assurance. Il est donc mieux placé pour répondre à vos questions concernant votre protection en vertu du régime de soins de santé. Si vous avez des questions relatives aux soins de santé, veuillez consulter votre médecin.

Veuillez noter que certains plafonds de remboursement sont applicables par année du régime, comme suit :

• Si vous êtes professeur à temps partiel : soit de janvier à décembre ou de septembre à août, selon votre contrat d’enseignement.
• Si vous n’êtes pas preofesseur à temps partiel : de janvier à décembre.

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Médicaments
(une fois la franchise payée, frais remboursés à divers pourcentages

Médicaments couverts par le régime de soins de santé de Concordia

Les médicaments suivants sont admissibles à un remboursement dans le cadre du régime :

• Médicaments pour le traitement d’une maladie ou d’une blessure, prescrits par un médecin ou un dentiste et dispensés par un pharmacien, incluant ceux pour le traitement des problèmes cardiaques, des problèmes pulmonaires, du diabète, de l’arthrite, de la maladie de Parkinson, de l’épilepsie, de la fibrose kystique, du glucaume et d’hyperthyroïdie. Les préparations homéopathiques sont exclues.
• Médicaments composés lorsqu’au moins des ingrédients est un médicament admissible au remboursement.
• Contraceptifs oraux prescrits par un médecin.
• Tout médicament pouvant être injecté, tout sérum ou tout vaccin prescrit par un médecin dans le but de prévenir ou de traiter une maladie. Les vaccins préventifs sont limités à un montant payable de 100 $ par année civile, par personne assurée.
• Injections de substances sclérosantes pour le traitement des varices.
• Produits anesthésiants administrés lors d’une intervention qui n’a pas lieu dans un hôpital, jusqu’à concurrence de 50 $ par personne assurée.
• Bâtonnets réactifs et seringues pour le traitement du diabète.

Le régime de Concordia prévoit le remboursement de diverses catégories de médicaments, selon différents pourcentages. Il s’agit de vérifier d’abord à quelle catégorie le médicament appartient. Le tableau ci-dessous touche tous les membres du personnel et toutes les personnes retraitées admissibles résidant au Québec ou non.

Nota :

• Tous les médicaments assurés doivent légalement exiger une ordonnance.
• Les experts de la RAMQ décident des médicaments qui doivent figurer sur la liste. Ce sont eux également qui décident si les nouveaux médicaments doivent y être inscrits et dans quelle proportion. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez vous adresser directement à la RAMQ.
• Le régime prévoit le remboursement de tout nouveau médicament homologué par Santé Canada et ses homologues provinciaux, à moins d’indications contraires de la part de Concordia ou de Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie.

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• Régime d’assurance médicaments de la RAMQ
Si vous demeurez au Québec, vous êtes automatiquement couvert par le régime d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ), dès votre 65e anniversaire de naissance.

La loi stipule que vous avez le choix soit de demeurer inscrit au régime d’assurance médicaments de la RAMQ, soit de souscrire une protection équivalente auprès du régime de Concordia.

Dans le cadre du régime d’assurance médicaments de la RAMQ :

• les personnes à votre charge admissibles assurées et vous-même continuez de participer au régime de Concordia pour bénéficier de la protection à l’égard des médicaments non inscrits sur la liste de la RAMQ et des autres frais admissibles;
• les personnes à votre charge doivent être inscrites au régime de la RAMQ quant aux médicaments inscrits sur la liste de la RAMQ;
• le régime de la RAMQ constitue le premier payeur quant aux médicaments inscrits sur la liste de la RAMQ;
• vous demandez au régime de Concordia de vous rembourser la part que n’assume pas le régime de la RAMQ. En fait, quand vous utilisez la carte de paiement direct, on vous rembourse la différence entre le montant qu’assume le régime d’assurance médicaments de la RAMQ et le montant que vous aurait versé le régime de Concordia si vous n’étiez pas inscrit au régime de la RAMQ. Résultat, le remboursement combiné des 2 régimes est égal au montant que les membres du personnel et les personnes retraitées de moins de 65 ans auraient touché dans le cadre du régime de Concordia.

Jusqu’à maintenant, toutes les personnes admissibles au régime d’assurance médicaments de la RAMQ y participent parce qu’il leur en coûte moins cher ainsi. Le Service des avantages sociaux tient pour acquis que vous demeurez inscrit au régime d’assurance médicaments de la RAMQ, sauf si :

• vous lui donner des directives à l’effet contraire; et
• vous payez les primes supplémentaires exigées.

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Soins d’urgence et assistance voyage à l’extérieur de votre province de résidence
(frais remboursés à 100 %, aucune franchise)

Lorsqu’une maladie, un accident ou toute autre urgence survient au cours d’un voyage à l’extérieur de votre province de résidence, le programme d’assistance en cas d’urgence médicale offert dans le cadre du régime de soins de santé de Concordia vous aide, vous et les personnes à votre charge admissibles assurées, à rester l’esprit tranquille.

Vous et les personnes à votre charge admissibles devez bénéficier du régime provincial d’assurance maladie pour avoir droit à cette protection. Les frais hospitaliers, médicaux et paramédicaux ainsi que les services d’assistance voyage sont admissibles, s’ils :

• ont été engagés par suite d’un accident pour le traitement d’une blessure ou d’une maladie survenant au cours des 180 premiers jours d’un séjour à l’extérieur de votre province de résidence;
• figurent dans la liste des frais admissibles du régime; et
• ne sont pas payables par un organisme gouvernemental ni par un autre régime privé d'assurance.

Le remboursement maximal viager pour les frais admissibles de soins d’urgence et de l’assistance voyage à l’extérieur de votre province de résidence est de 1 000 000 $ par personne assurée.

Tous les paiements sont faits en dollars canadiens.

Soins non urgents

• Le régime ne rembourse pas les frais engagés pour des soins non urgents ou pour des soins dispensés sur recommandation pendant que vous êtes à l’extérieur de votre province de résidence.

D’autres restrictions et exclusions particulières s’appliquent également.

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Frais hospitaliers, médicaux et paramédicaux

• Hospitalisation nécessaire au traitement. Vous devez communiquer avec Sigma Assistel dès le début de l’hospitalisation; autrement, le remboursement de certains frais pourrait être refusé. Les frais hospitaliers engagés au Canada sont limités au remboursement maximum prévu par le régime de soins de santé de Concordia.
  
  Si vous êtes retraité
  Vous et les personnes à votre charge admissibles assurées devez retourner dans votre province de résidence pendant au moins 30 jours consécutifs avant d’être de nouveau admissibles à la protection pour une autre période de 180 jours.
  
  
  
  Si vous comptez vous déplacer à l’extérieur de la province pour le compte de l’Université ou pendant un congé sabbatique, vous pouvez être couvert par le régime pendant une période allant jusqu’à 2 ans. Veuillez communiquer avec le Service des avantages sociaux avant votre départ pour obtenir de plus amples renseignements.
  
  
• Honoraires de médecins, de chirurgiens et d’anesthésistes


• Rapatriement du patient à son lieu de résidence pour qu'il puisse recevoir les soins appropriés dès que possible, dans la mesure où le moyen de transport initialement prévu pour le retour ne peut être utilisé. Sigma Assistel doit approuver le rapatriement et planifier le retour par un moyen de transport public adéquat. De plus, le patient cesse d’être couvert par l’assistance voyage s’il ne consent pas au rapatriement lorsqu’il est recommandé par Sigma Assistel.


• Tous les autres frais admissibles qui sont couverts en vertu du régime de soins de santé de Concordia dans votre province de résidence, sauf les frais admissibles pour les soins hospitaliers et les soins à domicile.

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Prestations d’assistance voyage

• Assistance à la famille, y compris le remboursement des frais suivants :
• Transport
• Les frais pour le rapatriement d’un membre de la famille immédiate assuré en même temps que celui du patient, ainsi qu’il est indiqué à la section Rapatriement du patient, si ce dernier ne peut revenir à son point de départ par le moyen de transport initialement prévu pour le retour. Le rapatriement doit être approuvé et planifié par Sigma Assistel.
• Le transport aller et retour en classe économique d’un accompagnateur médical qualifié qui n’est ni un famille immédiate ni un ami, ni un compagnon de voyage, à condition que l’accompagnement soit prescrit par le médecin traitant et approuvé par Sigma Assistel.
• Le transport aller et retour en classe économique (avion, autobus, train) pour permettre à un membre de la famille immédiate de vous visiter ou de visiter la personne à votre charge qui demeure à l’hôpital pendant au moins sept jours. Les frais seront remboursés uniquement si aucun membre de la famille âgé de 18 ans ou plus n’est déjà présent, ou si la nécessité de la visite est confirmée par le médecin traitant. Sigma Assistel doit approuver la visite au préalable. Ces frais sont également couverts lorsqu’un membre de la famille immédiate doit aller identifier la dépouille d’un membre de la famille avant le rapatriement.

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Hospitalisation
(frais remboursés à 100 %, aucune franchise)

• Chambre à 2 lits
  
  • hospitalisation dans un hôpital général public : remboursement de la différence entre le montant payé par le régime provincial d’assurance maladie et le coût d’une chambre à 2 lits (ou le même montant affecté au coût de l’hospitalisation dans un chambre à 1 lit), plus les frais modérateurs exigés par l’hôpital, là où la loi l’autorise; ou
  • hospitalisation dans un hôpital pour convalescents autorisé : durée maximale du séjour de 60 jours par période de 12 mois consécutifs. La personne assurée doit être admise au cours des 14 jours qui suivent son congé de l’hôpital où elle était hospitalisée.
  
  
  
• Hospitalisation en salle commune
  En cas d’hospitalisation au Canada, le régime couvre la portion du coût de l’hospitalisation en salle commune qui n’est pas couverte par votre régime provincial d’assurance maladie, le cas échéant.

Le régime couvre les soins de courte durée, peu importe la durée du séjour.

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Soins médicaux et paramédicaux
(une fois la franchise payée, frais remboursés à 80 % de la première tranche de 2 000 $ de ces frais admissibles, combinés aux frais de médicaments de la RAMQ et à 100 % des frais au-delà de ce montant, par année du régime)

Appareils auditifs (à l’exception du coût des piles), lorsqu’ils sont prescrits par un oto-rhino-laryngologiste autorisé, jusqu’à concurrence de 400 $ par personne assurée et par période de 60 mois consécutifs.

Bas de soutien, au maximum 3 paires par année du régime, s’ils sont prescrits par un médecin.

Chaussures orthopédiques (y compris les modifications nécessaires aux chaussures) prescrites par un podiatre ou un médecin autorisé, jusqu’à concurrence de 2 paires de chaussures par année du régime. Les chaussures orthopédiques doivent être conçues et fabriquées sur mesure à partir d’un moulage dans le but de corriger un défaut du pied. Les chaussures normales faisant partie de l’inventaire courant sont exclues.

Coût de location ou, si la compagnie d’assurance l’estime opportun, de l’achat d’un fauteuil roulant ou d’un lit d’hôpital. Le régime prévoit le remboursement d’un fauteuil roulant par personne assurée sa vie durant. Le coût des réparations et des piles n’est pas couvert.

Équipements thérapeutiques et fournitures médicales qui sont médicalement nécessaires et destinés à guérir ou à traiter une affection, incluant: Achat d’un glucomètre ou réflectomètre, jusqu’à concurrence de 150 $ et d’un seul appareil pour toute période de cinq années consécutives; Achat ou location d’oxygène et matériel nécessaire à son administration, à la discrétion de Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie; Moniteur d’apnée; Neurostimulateur TENS; Fournitures ayant trait à la colostomie, l’iléostomie et l'urétérostomie; Achat d’une prothèse mammaire externe par personne, par période de 24 mois consécutifs, lorsque la prothèse est requise à la suite d’une mastectomie totale ou radicale, y compris l’achat de deux soutiens-gorge chirurgicaux; Achat d’une prothèse capillaire à vie lorsque la prothèse est nécessaire à la suite d’un traitement de chimiothérapie; Autres équipements thérapeutiques, incluant par exemple, les stimulateurs de consolidation de fracture, les pompes à insuline, les appareils d’aérosolthérapie et les respirateurs à pression positive intermittente; et Autres fournitures médicales couvertes habituellement.

Membres artificiels ou yeux artificiels, bandages herniaires, supports et béquilles.

Orthèses prescrites par un podiatre ou par un médecin autorisé jusqu’à concurrence de 1 paire d’orthèses et de 250 $ par année du régime. Pour être admissibles, les orthèses ne doivent pas être destinées uniquement à des activités sportives.

Oxygène et matériel de location nécessaire à son administration.

Sang, produits sanguins et transfusions sanguines.

Services diagnostiques, par exemple épreuves de laboratoire, radiographies ou autres procédures d’imagerie semblables, jusqu’à un remboursement maximal de 1 000 $ par année civile. Sont couvertes les nouvelles technologies en matière de diagnostic qui ne sont pas considérées comme « expérimentales ». Ces services sont normalement offerts sans frais par les hôpitaux. Par contre, si vous choisissez de faire affaire avec une clinique privée, service couvert par le régime de Concordia, cela a des répercussions sur la prime de tous les participants au régime.

Soins dentaires résultant directement d’un coup accidentel re�u à la bouche causant un dommage aux dents naturelles saines, pour autant que les soins soient donnés au cours des 6 mois suivant l’accident et que la protection soit toujours en vigueur. La période de 6 mois peut être prolongée, à la recommandation écrite du médecin traitant autorisé, s’il est nécessaire d’attendre que la blessure accidentelle soit complètement guérie. Le remboursement de tels soins se limitera au coût de la procédure la moins chère et qui donnera des résultats acceptables sur le plan professionnel.

Soins d’une infirmière diplômé autorisée, prescrits par un médecin autorisé pour un patient qui n’est pas hospitalisé. Dans l’impossibilité d’obtenir les services d’une infirmière diplômée, les services d’une infirmière auxiliaire autorisée, s’ils sont jugés nécessaires d’un point de vue médical, sont couverts, à condition que cette dernière n’habite pas normalement avec le patient ou ne soit pas son proche parent. Le remboursement maximal s’élève à 25 000 $ par personne assurée, par année du régime. De plus, les soins ne doivent pas être dispensés spécialement à titre de soins de protection, d’accompagnement ou de surveillance.

Soins paramédicaux, pour autant qu’ils soient prodigués par des professionnels dûment qualifiés : Chiropraticiens, ostéopathes, podiatres, naturopathes, massothérapeutes autorisés et acupuncteurs autorisés; frais raisonnables et habituels couverts à 50 %, par traitement : Remboursement maximal de 300 $ par année du régime par professionnel Remboursement maximal combiné de 500 $ pour tous les professionnels. Sont également couverts : ablation d’ongles incarnés ou excision de verrue plantaire, jusqu’à concurrence de 100 $, par un podiatre qualifié. Ce montant s’ajoute aux plafonds indiqués ci-dessus. 1 radiographie par année du régime par un chiropraticien ou un ostéopathe, jusqu’à concurrence d’un remboursement de 25 $. Ce montant s’ajoute aux plafond de 1 000 $ pour les services diagnostiques. Veuillez noter que les services d’un massothérapeute ne sont couverts que s’ils sont prescrits par un médecin. Physiothérapeutes, thérapeutes en sport autorisés ou thérapeutes autorisés en réadaptation physique ou en rééducation, jusqu’à concurrence d’un remboursement de 750 $ par personne assurée par année du régime (les soins doivent être prescrits par un médecin autorisé). Orthophonistes, jusqu’à concurrence d’un remboursement de 400 $ par personne assurée par année du régime.

Transport ambulancier par voie terrestre en cas d’urgence médicale ou si la personne assurée doit être transférée dans un autre hôpital, incluant le transport à partir de l’endroit de l’accident ou de la maladie jusqu’à l’hôpital le plus proche où les soins appropriés sont offerts, d’un hôpital à un autre, ainsi que d’un hôpital jusqu’au domicile de la personne assurée lorsque son état l’exige. Le transport par voie aérienne jusqu’à l’hôpital le plus proche où les soins appropriés sont offerts ou jusqu’à un autre hôpital lorsque le médecin traitant déclare le transfert nécessaire est également couvert.

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Psychologues et psychiatres
(une fois la franchise payée, frais remboursés à 50 %)

• Services d’un psychologue et d’un psychiatre, oeuvrant dans leur domaine, et membres en règle de leur association professionnelle pour le traitement clinique de troubles mentaux ou nerveux, à condition que le patient ne soit pas hospitalisé, jusqu’à concurrence d’un remboursement de 1 500 $ par personne par année du régime pour l’ensemble de ces services.

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Soins de la vue pour les groupes d’employés admissibles
(une fois la franchise payée, frais remboursés à 80 %)

• Chirurgie oculaire pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme

• Lunettes (verres et monture) et lentilles cornéennes, y compris leur remplacement et leurs réparations, pourvu qu’elles soient prescrites par écrit par un optométriste ou un ophtalmologiste, autorisé ou un optométriste diplômé, et fournis par un ophtamologiste autorisé, un optométriste diplômé ou un opticien autorisé. Les lunettes vendues sans ordonnance, les lunettes de sécurité ou les lunettes utilisées à des fins cosmétiques ou esthétiques ne sont pas couvertes par le régime, pas plus que les lunettes de soleil, à moins que les verres aient subi la même correction que ceux de vos lunettes ordinaires.

• Examens de la vue de routine, y compris le réfraction oculaire effectués par un optométriste ou un ophtalmologiste. Le régime couvre 1 examen par personne assurée par période de 24 mois consécutifs (12 mois pour les enfants de moins de 18 ans).

Le maximum remboursable au titre de tous les soins de la vue s’élève à 160 $ par personne par période de 24 mois.









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